別記様式第13号
　	火災番号	第　　　　　号	
死傷者調査書	
死傷場所	
　	
住所又は所属	氏名	
　	　	
職業	年齢	性別	死傷者区分	
　	　	男　女	1　消防職員
2　消防団員	3　応急消火義務者
4　消防活動に関係のある者	5　消防協力者
6　その他	
建物用途	階数	建物の構造	死傷者数	
　	　	1　木造
2　防火	3　簡易耐火
4　耐火	5　その他
	　	
死傷場所(箇所)	消防法施行令で定める防火対象物	程度別	
　	　	　	
死傷者	1　作業中
2　就寝中
3　火災通報中
4　初期消火中	5　消火協力中
6　救助中
7　避難時
8　家事従事中	9　飲食中
10　採暖中
11　休憩中
12　弄火	13　見物中
14　出火出場中
15　指揮中
16　水利部署中	17　ホース延長中
18　火掛中
19　人命救助中
20　その他(　　)	
死傷因	1　火炎にあおられたため
2　着衣に火がついたため
3　身体についた油に火がついたため
4　輻射熱により	5　落下物により
6　ぶつかったため
7　転んだため
8　飛びおりたため
9　転落したため
10　くぎ、ガラスなどにより	11　倒壊物により
12　飛散物により
13　煙を吸ったため
14　有毒ガスを吸ったため
15　水圧を受けたため	16　高温物にふれたため
17　破壊、除去により
18　その他(　　)	
受傷部位	1　全身
2　上半身
3　下半身	4　頭部
5　顔部
6　脛部	7　胸部
8　腹部
9　背部	10　腰部
11　臀部
12　大腿	13　下腿
14　上はく
15　前はく	16　手部
17　足部
18　その他	
死傷区分	1　焼死　　2　火傷死　　3　一酸化炭素中毒死　　4　窒息死　　5　圧死　　6　その他	
	1　火傷(　度)　　3打撲　　5　捻挫　　7　挫滅創　　9　骨折　　11　咽喉炎
2　切創　　4　擦過傷　　6　刺傷　　8　一酸化炭素中毒　　10　裂傷　　12　その他	
死傷者の状態	1　正常
2　切創	3　精神障害
4　飲食していた	5　薬物を服用していた
6　病気(　　　　　)	7　老齢
8　幼児	9その他
	
避難施設等	階段	廊下	屋外への出入口	避難設備	
	1　法定個数不足
2　構造不良
3　管理不適	1　法定幅員不足
2　内装不備
3　管理不適	1　位置不良
2　管理不適	1　なし
2　法定個数不足
3　位置不適
4　管理不適	
受傷するに至った概要