別記様式第11号
火災原因認定書	
出火日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分頃	
出火場所	　	
出火責任者	住所	
	氏名	年　　月　　日生(　　歳)	
	職業	
　　上記の火災について、本職は次のとおり火災原因を認定した。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　所属　　　　　　　　　　　　　　　　階級・氏名　　　　　　　　　　印	
認定内容	1　総合的結論	2　出火建物	3　出火部位	4　発火源	
	5　着火物	6　着火経過	7　その他の原因	8　参考事項