別記様式第7号
　　　資料保管簿	火災番号第　　　　　　号	
　出火日時　　　　　　年　　月　　日　　時　　分ころ
　出火場所
　火元名称(業態)
　責任者住所
　生年月日・職業	
物品等の名称・数量	　	
採取事由	　	原因概要	　	
提出者住所・氏名	　	
所有者住所・氏名	　	
所有権放棄の有無	・放棄した　　　　　・放棄しない	
鑑定状況	　	
備考	　	
受領年月日	年　　月　　日	処分年月日	年　　月　　日	
返納年月日	年　　月　　日	保管責任者