別記様式第1号
火災原因調査報告書
　	火災番号　第　　　　　号	
出火日時	年　　　　月　　　　日　　
曜日　　　	出火時刻　　　時　　　分頃	　	
		覚知時刻　　　時　　　分		
		鎮火時刻　　　時　　　分		
出火場所	　	
所有(占有)者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)　　　　　職業	
失火(放火)者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)　　　　　職業	
火災種別	　	出火個所	　	初期消火使用器具	　	
第1発見者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)　　　　　職業	
通報者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　(　　　歳)　　　　　職業	
気象状況	天気	風向	風速
m／s	気温
℃	湿度
％	注意報	
原因分類	発火源	　	経過	　	着火物	　	
原因	　	
損害程度	建物	全焼　　　　棟　　　m2
半焼　　　　棟　　　m2
部分焼　　　棟　　　m2
ぼや　　　　棟　　　m2
その他	死傷者	区分	死者	負傷者	
						重	中	軽	計	
				消防職員	　	　	　	　	　	
	林野	a		消防団員	　	　	　	　	　	
	船舶	隻		警察職員	　	　	　	　	　	
	車両	　　　　台		一般人	　	　	　	　	　	
	その他	　		総数	　	　	　	　	　	
火災予防上の所見	最終立入検査結果	
　	年　　　月　　　日
　　検査員	
調査責任者
階級・氏名	印	作成者
階級・氏名	印