別記様式第2号(第5条関係)

年　　月　　日　

　申請者
　　　　　　　　　様

美祢市長　　　　　　　　　　印　

地籍調査標識等移転許可書

　　　　　　年　　月　　日付けをもって地籍調査標識等移転申請書により申請された件は、下記条件を付して許可します。

記

標識名及び標識番号

	　標識名

　標識番号

　図面番号	
作業期間

	年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで	
移転に要する費用負担	　	
その他特記事項