別記様式第7号(第3条関係)

第　　　　　号
年　　月　　日

　美祢市福祉事務所長　様

施設名　　　　　　　　　　　　

施設長名　　　　　　　　　　　　

老人ホーム入所(委託)受諾(不承諾)書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で依頼のありました次の者の入所(委託)については、受諾いたします。(承諾できません。)

住所	　	
氏名	　	
生年月日	　	
入所(委託)予定年月日	　　　　年　　月　　日	
不承諾の場合の理由