別記様式第11号(第9条関係)
児童福祉手当支給台帳(No.　　　)	
保護者	住所	　	
	氏名	　	住民となった日	　　　年　月　日	
申請受理年月日	　　　年　月　日	支給開始年月日	　　　年　月　日	
家族(受給対象児童以外)	氏名	続柄	生年月日	職業・勤務先(学年)	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
受給対象児童	氏名	続柄	生年月日	(学年)	(障害名・障害程度)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
手当額の改定	　　　　年　　月　　日	改定理由	　	
支給状況	支給年月日	支給児童数	支給金額	備考	
	年度	前期分	　・　　・　	　	　	　	
		後期分	　・　　・　	　	　	　	
	年度	前期分	　・　　・　	　	　	　	
		後期分	　・　　・　	　	　	　	
	年度	前期分	　・　　・　	　	　	　	
		後期分	　・　　・　	　	　	　	
受給資格消滅	年月日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	理由