別記様式第35号(第5条関係)
検診料請求書　　　	ケース番号	
	第　　　号の　	
	年　　月　　日	
年　　月　　日　　　　

　　　　　　美祢市福祉事務所長様

指定医療機関所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関の長又は開設者の氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　　　下記のとおり請求します。

記

　1　検診を受けた者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日生(　　歳)男・女

　2　検診の内容及び請求額	
　	請求額	診察料	点	(検査名等)	　	
		料	点			
		料	点			
		合計	点	円		
　	
嘱託医意見	　	
(注意)1　太枠内は、記入しないでください。
　　　2　この請求書により直接福祉事務所あて請求してください。