別記様式(第7条関係)
不当要求行為発生報告書
所属名【　　　　　　　　　　】
報告年月日	年　月　日	報告者職・氏名	　	
件名	　	
発生状況	発生日時	年　月　日(　)　　　　　時　　分頃　	
	所属	　	
	事案の区分	1　暴力・脅迫等
2　面会要求
3　言動での威迫
4　物品購入、金品等要求
5　庁舎保全・秩序維持等への支障
6　その他
(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
相手方	住所(所在地)	　	
	氏名等	　	
	勤務先・組織	　	
	電話	　	
	相手側の主張	　	
措置状況	　	
その他