別記様式第10号(第8条関係)
法定外公共物占用廃止届出書

年　　月　　日　　

　　美祢市長　　　　様

〒　　　―　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
担当者　　　　　　　　　
Tel　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　　号で許可を受けた法定外公共物の占用について、当該占用を廃止するので、美祢市法定外公共物管理条例第12条の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	美　建　第　　　　号	
占用の目的	　	
占用の場所	美祢市　　　　　町	対象物件	認定外道路・水路等	
	特定番号	　			
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
廃止年月日	年　　　月　　　日	
廃止理由	　	
　記載要領
　　「認定外道路・水路等」については、該当するものを○で囲むこと。
　添付書類
　　許可決定通知書の写し