別記様式第11号（第17条関係）

　　年　　月　　日

美祢市長 　様

申請者　住　　所
　　
電話番号

生活道路舗装等工事費補助金交付請求書

　　　　年　月　日付け　　　第　　号により額の確定がありました補助金について、下記のとおり交付くださるよう請求します。

記

１　補助金の額　　　金　　　　　　　　　　　円

２　振込先
振込金融機関名		
振込金融機関支店名		
（フリガナ）
口座名義人		
口座の種類	普　通　・　当　座	
口座番号