別記様式第7号（第13条関係）

　　年　　月　　日

美祢市長 　様

申請者　住　所

氏　名

連絡先

生活道路舗装等工事費補助金変更承認申請書

　　　　年　月　日付け　　　第　　号で交付決定通知のあった補助金について、下記のとおり変更したいので、申請します。

記

１　変更の内容

２　変更の理由