別記様式第6号（第12条関係）

　　年　　月　　日

美祢市長 　様

申請者　住　所

氏　名

連絡先

生活道路舗装等工事費補助金交付申請取下書

　　　　年　月　日付けで申請しました生活道路舗装等工事費補助金の交付について、下記の理由により取り下げます。

記

取下理由