別記様式第2号（第8条関係）

同　意　書

　　年　　月　　日

美祢市長　 様

　私は、このたび美祢市　　　　　　　町　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　を申請者と定め、私が権利等を有する下記の生活道の敷地について、美祢市生活道路舗装等工事費補助金交付要綱に基づいて舗装等工事を行うことに同意します。
　また、この道路が今後とも一般通行の用に供されることについて、異議はありません。

美祢市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地　　先から
美祢市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地　　先まで

土地の所在地	地番	地目	面積	生活道路の敷地に関して権利を有する者及び生活道路に隣接した土地所有者の住所及び氏名	権利等
の区分	
				住所	１
２	
				氏名		
				住所	１
２	
				氏名		
				住所	１
２	
				氏名		
				住所	１
２	
				氏名		
				住所	１
２	
				氏名		
				住所	１
２	
				氏名		
権利等の区分欄は、１が生活道路の敷地に関して権利を有する者、２が生活道路に隣接した土地所有者とし、該当番号を○で囲むこと。