別記様式第1号（第8条関係）

　　年　　月　　日

美祢市長　 様

申請者　住　所

氏　名

連絡先

生活道路舗装等工事費補助金交付申請書

生活道路舗装等工事費補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
工事施工場所	美祢市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地　　先から
美祢市　　　　　　　町　　　　　　　　　　　番地　　先まで	
工事の概要	工事種別	幅　員	延　長	面　積	備　考	

						
申請工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
工事予定期間		
工事請負者	住所	
	氏名
（社名）　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
添付書類
 (1) 同意書（別記様式第2号）
 (2) 誓約書（別記様式第3号）
 (3) 位置図
(4) 字図の写し（土地所有者の氏名又は名称を記入すること）
 (5) 写真
 (6) 申請工事費見積書の写し
　※　変更申請の場合、当初は黒又は青書きとし、変更後は朱書きとする。