別記様式第１号（第6条関係）
　　年　　月　　日
美 祢 市 長　 様

申請者
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号

　　年度　原材料支給申請書

　　
下記のとおり原材料の支給を受けたいので、美祢市原材料支給要綱第6条の規定により関係書類を添えて申請します。なお、工事用の資材搬入用地については、地元関係者で一切の責任を持ちます。

記

１　申請場所

２　申請工種

３　申請理由

４　関係面積　　　　　　　　ha
（内訳　　田　　　　ha   畑　　　　ha   樹園地　　　　ha）

５　支給を受けたい原材料

名　称	規　格	数　量	備　考	
				
６　添付書類
(1)　関係者一覧
(2)　図面（付近一帯の地図に原材料使用区間を表示したもの）

所　有　者	受　益　農　地	
同意確認	
住　所	氏　名	字　名	番　地	面　積		

						

						

						

						

						

申 請 箇 所 見 取 図	

※	申請箇所見取図は必ず目標物を記入し、明確に図示すること。