別記様式第9号（第12条関係）

美祢市高齢者補聴器購入費助成金交付請求書

年　　月　　日

美祢市長　様

申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号により交付決定のあった　　　　年度美祢市高齢者補聴器購入費助成金として、下記のとおり請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名	　　銀行・信金　
　　信組・信連　
　　農協・漁協　	本店・支店　
本所・支所　
出張所　　	
預金種別	普通　・　当座	
口座番号		
フリガナ		
口座名義