別記様式第8号（第11条関係）

　　年　　月　　日

美祢市長　様
申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　生年月日　　　年　　月　　日

美祢市高齢者補聴器購入費助成金補聴器購入報告書

　美祢市高齢者補聴器購入費助成金交付要綱第11条により下記のとおり報告します。

記

１　購入した補聴器
購入年月日	年　　月　　日	
補聴器製品名		
補聴器本体費用	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円（上限額30,000円）	
　備考	
添付書類
　　　□　領収書の写し（購入額及び購入品目の記載があるもの）
　□　保証書の写し（型番及び補聴器販売店が記載されたもの）