別記様式第5号（第9条関係）

　　年　　月　　日

美祢市長　様

美祢市高齢者補聴器購入費助成金交付申請取下書

　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号にて決定を受けた美祢市高齢者補聴器購入費助成金の交付について、申請を取り下げるため美祢市高齢者補聴器購入費助成金交付要綱第9条の規定により下記のとおり届け出ます。

記

交付決定を受けた者	氏　　名		
	住　　所	美祢市	
	生年月日	年　　　月　　　日	
理　　由