別記様式第2号（第5条関係）

医師意見書
（美祢市高齢者補聴器購入助成金交付申請用）

※太枠内は対象者が記入してください。
フリガナ		生年月日	
対象者		年　　月　　日	
住　所	〒　　　－
美祢市		
　
上記対象者は、下記のとおり、聴力低下のため補聴器の使用が必要であることを認めます。

記

対象聴力	該当するチェック欄（□）に✓印を記入ください。
□　両耳とも中等度（40㏈以上70㏈未満）以上の難聴
□　両耳又は片耳の聴力が40dB未満だが、補聴器が必要
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

聴力検査
結　　果	
右　　　　　　dB	
左　　　　　　dB	

オージオグラムをこの欄（裏面でも可）に貼付してください。	

　　　　年　　月　　日

医療機関名
医師名　　　　　　　　　　　　　印

※　この医師意見書は、記入後に対象者へお渡しください。