別記様式第1号（第5条関係）
年　　月　　日
美祢市長　様

美祢市高齢者補聴器購入費助成金交付申請書

　下記のとおり、高齢者補聴器購入費助成金の交付を受けたいので、美祢市高齢者補聴器購入費助成金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
【申請者（補聴器利用者）】
フリガナ		
氏　　名	（※）
※本人が自書しない場合は、記名押印してください。	
住　　所	美祢市	
電話番号		
生年月日	年　　月　　日	
対象要件	市町村民税の課税状況	□　非課税	
	身体障害者福祉法第15条第4項の規定に基づく聴覚障害による身体障害者手帳の交付	□　受けていない	
	この要綱による助成金の交付の決定から5年を経過	□　している	
補聴器購入費助成金交付申請額	円　　　	
同意要件
　申請に当たり、下記事項に同意します。
１　対象者の個人情報について、助成の決定に必要な範囲内において、市の関係部課が保有する情報を確認すること。
２　補聴器の購入に係る情報を事業者等に確認すること。
　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　（※）
　　　　　　　　　　　　　　※本人が自書しない場合は、記名押印してください。	

【申請書提出者】（申請者と同じ場合は記載不要）
フリガナ		電話番号		
氏　　名		対象者との関係		
住　　所	〒　　－
	
添付書類
　□　医師意見書（オージオグラム含む）
　□　見積書（写）
　□　住民税（非）課税証明書　※課税の基準日において美祢市に住所を有しない方のみ
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）