別記様式第4号（第8条関係）
年　　月　　日

　美　祢　市　長　様

申請者（法人名）　
所在地　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　  
電話番号　　

介護人材就職支援奨励金交付請求書

年　　月　　日付けで交付決定された美祢市介護人材就職支援奨励金について、下記のとおり交付くださるよう請求します。

記

１　請求額　　　　金　　  　　　　　　　円

２　奨励金振込先口座（法人口座）
金融機関名		
本・支店名		
フリガナ		種別	普通　・　当座	
口座名義人				
口座番号