別記様式第3号（第6条関係）	
年　　月　　日

美　祢　市　長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
法 人 名
代表者名　　　　　　　　　　　　　  
電話番号　　　　　　　　　　　　　

介護人材就職支援事業雇用証明書

当法人が雇用している（氏名） 　　　　　　　　　　　　について、下記事項について相違ないことを証明します。

記

１　雇 用 日　　  　　　年　　　月　　　日

２　勤務形態　　　□常  勤　□非常勤

３　現在、勤務している介護サービス事業所
（1）	所在地
（2）	名　称
※　雇用日以降、事業所を異動(転勤)した場合は、その履歴を記載してください。

４　休職及び休業期間（雇用日以降） 
・な し
・あ り（　　　　年　 　月　 　日から　　　　年　　　月　　　日まで）