別記様式第2号（第6条関係）
年　　月　　日

美　祢　市　長　様

申請者（法人名）　
所在地　　　　　
名    称　　　　　　  
電話番号　　
（担当者名）　　　　　　　　　　　

介護人材就職支援奨励金交付申請書

美祢市介護人材就職支援奨励金の交付を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記

１　奨励金申請額　　　金　　　　　　　　円　（名簿登録日から経過した期間　　　　年）

２　名簿登録者
（1）	住　　所　
（2）	氏　　名　　　　　　　　　　　　　
（3）	生年月日

３　名簿登録日　　　　　
　　　　　　年　　月　　日
　　　
４　現在、勤務している介護サービス事業所
（1）	所在地　　
（2）	名　称
　

５　休職及び休業期間（名簿登録日以降） 
・な し
・あ り（　　　　　年　 　月　 　日から　　　　　年　　　月　　　日まで）

６　添付書類
　・介護人材就職支援事業雇用証明書（別記様式第3号）
・前号に掲げるもののほか、市長が必要と認める書類