別記様式第1号（第4条関係）
年　　月　　日

美　祢　市　長　様
届出者（法人名）
所在地　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　  
電話番号　　
（担当者名）

介護人材就職支援事業登録届出書

介護人材就職支援事業登録者名簿に登録したいため、関係書類を添えて下記のとおり届け出ます。
記

１　新規雇用者
（1）	住　　所
（2）	氏　　名　　　　　　　　　　　　　
（3）	生年月日

２　雇用日　　　　　
　　　　　　　年　　月　　日

３　勤務先の介護サービス事業所
（1）	所在地
（2）	名　称
（3）	勤務形態　　　□常  勤　□非常勤

４　保有する資格等名
　　

５　添付書類
(1)新規雇用者との雇用関係及び雇用条件が確認できる書類の写し（労働条件通知書等）
(2)新規雇用者の雇用保険被保険者証の写し
(3)新規雇用者の資格等を証明する書類の写し