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介護保険関係申請書

 介護保険サービスを利用する際に必要な申請書や届出書など、介護保険に関する各種様式をダウンロードできます。


介護保険関連手続(市民向け)

 要介護認定申請
  介護認定申請書 (⇒記入例はこちら
  主治医意見書のための調査票
  介護認定申請取下書 
 
 被保険者証等の紛失 
  介護保険被保険者証等再交付申請書
  社会福祉法人等利用者負担軽減確認証再交付申請書
  委任状

 転出・死亡
  介護保険料還付金・介護給付等振込先指定届 (⇒記入例はこちら
  介護保険受給資格証明書交付申請書 (⇒記入例はこちら
  
 住所地以外への通知
  送付先変更届出書 
 
 利用者負担軽減関係
  介護保険負担限度額認定申請書 (⇒記入例はこちら
  社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書・収入等申告書 (⇒記入例はこちら
  高額介護(予防)サービス費振込口座変更登録申請書

 その他
  委任状
  介護保険料納付額通知書交付申請書
  おむつ代の医療費控除に係る主治医意見書確認申請書(⇒説明はこちら
   
 

 

介護保険関連手続(事業所向け)

  認定情報提供申出書
  介護給付費過誤申立書(同月過誤)
  介護給付費過誤申立書(通常過誤)
  軽度者に対する福祉用具貸与事前協議書
  短期入所が認定期間の半数を超える場合の理由書
  院内介助算定理由書
  主治医意見書
  主治医意見書作成料等請求書
  介護保険住所地特例施設入退所連絡票
  事故報告書
  介護保険制度に係る質問票
 

 

介護給付関連手続

 ケアプラン
  居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書  (⇒記入例はこちら
  介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 
  居宅介護(予防)サービス計画自己作成届出書 (⇒自己作成の手順はこちら

 住宅改修
  住宅改修費について  
  住宅改修申請書
  住宅改修理由書 (⇒記入例はこちら
  

 福祉用具購入
  福祉用具購入について
  福祉用具購入費支給申請書
  福祉用具購入理由書
 

 


 

ダウンロード

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)
このページのお問い合わせ先
市民福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:0837-52-5229
FAX番号:0837-52-1490
メールアドレス:kourei@city.mine.lg.jp
美祢市役所 〒759-2292 山口県美祢市大嶺町東分326-1
TEL 0837-52-1110 FAX 0837-53-1959 E-Mail hisho@city.mine.lg.jp

 

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